様式第４号の３

確認済証等交付証明書交付申請書
年　　月　　日　
　　　山形県知事　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　建築基準法施行細則第８条の２の規定により、下記の建築物（建築設備、工作物）に係る確認済証等交付証明書の交付を受けたいので申請します。
記
１　建築主、設置者又は築造主		
２　建築（設置、築造）地名地番		
３　建築物の構造及び階数（建築設備及び工作物にあつては、その種類）		
４　建築物の面積又は工作物の築造面積		
５　確認済証交付年月日及び番号		
※総合支庁受付	※手数料欄（県証紙）	
		
　（注）１　建築設備に係る確認済証等交付証明書の交付を申請する場合は、４欄の記載は不要です。
　　　　２　※印欄は、記入しないでください。
　　　　３　県証紙には、消印しないでください。