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更新日:2024年4月11日

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山形県建設リサイクル法_様式集

様式集

※1:下記の「委任状」「説明書」「告知書」「請負契約に係る書面」「再資源化等報告書」については、参考として標準様式を示したものです。

建設リサイクル法に定められた内容が記載されていれば、これに限るものではありません

  • 届出書
  • 変更届出書
  • 通知書
  • 建設工事取止届
  • 委任状1
  • 説明書1
  • 告知書1
  • 請負契約に係る書面1
  • 山形県発注の公共工事の請負契約に係る書面
  • 再生資源化等報告書1
  • 再生資源利用(促進)計画書・実施書(搬入・搬出用)
  • 建設廃棄物処理結果報告書
  • リサイクル計画書[(1)概略・予備、(2)詳細設計、(3)当初・変更]

届出書

工事が該当する場合、この様式により工事着工日(着手日)の7日前までに届出ることが必要です。

山形県では、平成21年10月1日以降の届出から、建設業許可書又は解体工事業登録通知書の写しの提出を求めることになりました。

令和2年12月23日付け国土交通省令第98号より、様式第一号(届出書)「発注者又は自主施工者」の押印は廃止されました。(令和3年1月1日から施行)

令和3年2月3日付け国土交通省令第4号より、様式第一号(届出書)に「他法令関係(石綿・フロン)の記載欄」が追加されました。(令和3年4月1日から施行)

届出書

届出書

工事の概要や元請業者情報などを記入します。

R3.3.31まで

様式一式(エクセル:86KB)

 

R3.4.1から

様式一式(エクセル:127KB)

R3.3.31まで

記載例一式(PDF:636KB)

 

R3.4.1から

上記を参考

 

別表1

建築物の解体工事の場合に記入します。

別表2

建築物の新築工事等(新築、増築、修繕、模様替)の場合に記入します。

別表3

建築物以外の工作物の解体工事・新築工事の場合に記入します。

土木工事等)

別表1~3には、分解解体等の計画等(建築物・工作物の概要、工程ごとの作業内容、廃棄物の発生見込量など)を記入します。

工事施工前で建設資材廃棄物の発生量を把握できない場合は、「建築工事搬出量原単位」などを参考に記入しても構いません。

変更届出書

当初の届出から着工するまでの間に、届出の内容に変更があった場合、この様式により届け出てください。

様式中の変更箇所の□欄には、チェックマーク「✓」を付けてください。

令和2年12月23日付け国土交通省令第98号より、様式第二号(変更届出書)「発注者又は自主施工者」の押印は廃止されました。(令和3年1月1日から施行)

令和3年2月3日付け国土交通省令第4号より、様式第一号(届出書)に「他法令関係(石綿・フロン)の記載欄」が追加されました。(令和3年4月1日から施行)

変更届出書

様式第二号

変更届出の様式です。

工事の概要や元請業者情報などを記入します。

R3.3.31まで

変更様式一式(エクセル:86KB)

 

R3.4.1から

変更様式一式(エクセル:128KB)

別表1

建築物の解体工事の場合に記入します。

別表2

建築物の新築工事等(新築、増築、修繕、模様替)の場合に記入します。

別表3

建築物以外の工作物の解体工事・新築工事の場合に記入します。

(土木工事等)

別表1~3には、分解解体等の計画等(建築物・工作物の概要、工程ごとの作業内容、廃棄物の発生見込量など)を記入します。

通知書

該当する公共工事の発注者は、この様式により通知してください。

この通知書は、山形県の機関及び山形県内の市町村等が発注する公共工事において使用する様式です。

その他の機関においては、それぞれの機関で決められた様式を使用してください。

通知書

通知書

公共工事の発注者が使用する様式です。

通知書(ZIP:5KB)

記入例(PDF:217KB)

通知書(PDF:6KB)

建設工事取止届

届出書受理後に当該建設工事が中止になった場合に提出する書面の様式を参考に示すものです。

建設工事取止届

建設工事取止届

参考として標準様式を示したものです。

記載内容が同様であれば、これに限るものではありません。

建設工事取止届(ZIP:2KB)

建設工事取止届(PDF:7KB)

委任状1

対象工事の発注者以外の方が、届出等の手続きを行う場合に必要です。

令和2年12月23日付け国土交通省令第98号の様式第一号及び様式第二号の押印廃止を受け、建設リサイクル法の届出に伴う委任状の押印を廃止しました。

委任状

委任状

参考として標準様式を示したものです。

記載内容が同様であれば、これに限るものではありません。

委任状(ZIP:7KB)

委任状(PDF:9KB)

説明書1

対象工事の元請業者は、契約を結ぶ前に、発注者に対し建築物等の構造・工事着手時期・分解解体等の計画等について書面により説明しなければなりません。

説明書

説明書

参考として標準様式を示したものです。

記載内容が同様であれば、これに限るものではありません。

説明書(ZIP:4KB)

説明書(PDF:5KB)

告知書1

対象工事の受注者が請け負った建設工事の全部または一部を他の建設業者に下請けさせる場合には、元請業者は、届出内容(発注者へ説明した内容)を下請業者に対して告知した上で契約を結んでください。

告知書

告知書

参考として標準様式を示したものです。

記載内容が同様であれば、これに限るものではありません。

告知書(ZIP:4KB)

告知書(PDF:5KB)

請負契約に係る書面「建設リサイクル法第13条及び省令第4条に基づく書面」1

発注者が元請業者とかわす対象建設工事の契約書面においては、分別解体等の方法・解体工事に要する費用・再資源化等に要する費用・再資源化のために特定建設資材廃棄物を持ち込む予定の再資源化処理施設の名称などを明記することが必要です。

請負契約に係る書面

建築物の解体工事の場合

参考として標準様式を示したものです。

記載内容が同様であれば、これに限るものではありません。

建築物の解体工事請負契約に係る書面(ZIP:8KB)

建築物の解体工事請負契約に係る書面(PDF:6KB)

建築物の新築工事の場合

(新築・増築・修繕・模様替え)

参考として標準様式を示したものです。

記載内容が同様であれば、これに限るものではありません。

建築物の新築工事請負契約に係る書面(ZIP:8KB)

建築物の新築工事請負契約に係る書面(PDF:6KB)

その他工作物の解体及び
新築工事の場合(土木工事等)

参考として標準様式を示したものです。

記載内容が同様であれば、これに限るものではありません。

その他工作物の解体及び新築工事請負契約に係る書面(ZIP:5KB)

その他工作物の解体及び新築工事請負契約に係る書面(PDF:6KB)

山形県発注の公共工事の請負契約に係る書面「建設リサイクル法第13条及び省令第4条に基づく書面」

発注者が元請業者とかわす対象建設工事の契約書面においては、分別解体等の方法・解体工事に要する費用・再資源化等に要する費用・再資源化のために特定建設資材廃棄物を持ち込み予定の再資源化処理施設の名称などを明記することが必要です。

この様式は、山形県の建設工事請負契約約款にて定めている様式です。

建設工事請負契約に係る書面

建設工事請負契約約款

様式第1号

(建設工事請負契約書)

建設工事請負契約に係る書面(エクセル:79KB)

建設工事請負契約約款

様式第1号の2

建築物に係る解体工事用

建築物に係る新築及び増築工事等用

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等)用

建設工事請負契約約款

様式第8号

(契約変更書)

建設工事請負契約約款

様式第8号の2

建築物に係る解体工事用

建築物に係る新築及び増築工事等用

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等)用

再生資源化等報告書1

対象建設工事の元請業者は、再資源化等が完了したときにその旨を発注者に書面で報告しなければならない。

再生資源化等報告書

再資源化等報告書

参考として標準様式(山形県作成版)を示したものです。

建設リサイクル法で定められた内容であれば、これに限るものではありません。

再資源化等報告書(ZIP:11KB)

再資源化等報告書(PDF:73KB)

再生資源利用(促進)計画書・実施書(搬入・搬出用)

公共工事で、コンクリート、コンクリート及び鉄からなる建設資材、木材、アスファルト混合物、土砂、砕石、塩化ビニル管・継手、石膏ボード等を工事現場に搬入、又は、コンクリート塊、建設発生木材、アスファルト・コンクリート塊、がれき類、建設汚泥、金属くず、塩化ビニル管・継手、廃プラスチック、廃石膏ボード、紙くず、アスベスト、建設混合廃棄物、建設発生土等を工事現場から搬出する場合に、施工計画書に添付して提出する様式です。

この様式は、山形県の共通仕様書の様式です。

再生資源利用計画書・実施書

再生資源利用(促進)
計画書・実施(搬入・搬出用)

 

再生資源利用計画書・実施書(エクセル:128KB)

記入例(PDF:55KB)

 

再生資源利用計画書・実施書(PDF:45KB)

コード表

再生資源利用(促進)計画書・実施書の記入に必要なコード1~4までは、こちらを参照してください。

 

コード表(PDF:20KB)

 

建設廃棄物処理結果報告書

公共工事で、特定建設資材の分別解体等・再資源化が完了したときに提出する書類です。

この様式は、山形県の共通仕様書の様式です。

建設廃棄物処理結果報告書

建設廃棄物処理
結果報告書

完了したとき提出する資料です。

建設廃棄物処理結果報告書(ZIP:6KB)

建設廃棄物処理結果報告書(PDF:24KB)

リサイクル計画書[(1)概略・予備、(2)詳細設計、(3)当初、変更]

山形県が発注する公共工事における、概略・予備設計時点、詳細設計時点、工事発注・請負契約変更時点に作成する書類です。

この様式は、山形県独自の様式です。

リサイクル計画書

リサイクル計画書
(1)概略・予備
(2)詳細設計
(3)当初・変更

ファイル内に様式(1)、(2)、(3)のワークシートがあります。

リサイクル計画書(エクセル:89KB)